L’enuresi notturna è un disturbo, più che una malattia, e consiste nella perdita involontaria e completa di urina durante il sonno in un’età (5-6 anni) in cui la maggior parte dei bambini ha ormai acquisito il controllo degli sfinteri. È un problema frequente che interessa il 10-15% dei bambini a 6 anni e che tende il più delle volte a risolversi spontaneamente (incidenza solo dell’1% negli adulti). Per enuresi notturna non si intende però la saltuaria e sporadica emissione di urine durante la notte, ma questo problema deve presentarsi con una certa frequenza (secondo alcuni autori è necessario un periodo di osservazione di almeno 2 settimane durante le quali il bimbo deve bagnare per almeno 3 volte a settimana, secondo altri l’osservazione va protratta per 3 mesi con almeno 2 notti bagnate alla settimana)

1. Perché nei bambini piccoli è normale bagnarsi la notte?

Perché la vescica non ha ancora raggiunto una piena maturazione sia del volume di urina che è in grado di contenere, sia dei meccanismi che permettono al bambino di controllare la fuoriuscita della pipì.

2. Quali sono le cause?

Sono diverse, tanto è vero che l’enuresi si distingue in:

• • Primaria: quando il bimbo non ha mai acquisito il controllo notturno. In questo caso l’enuresi si attribuisce a:
    • un ritardo di maturazione della vescica: in particolare viene imputata la ritardata maturazione dello sfintere vescicale, un piccolo muscolo che funziona da valvola della vescica e che impedisce alla pipì di fuoriuscire verso l’esterno. Questo controllo si acquisisce normalmente verso il quarto anno di vita.
    • un insufficiente controllo ormonale: nel cervello esiste una ghiandola, l’ipofisi, che produce diversi ormoni. Uno di questi è l’ADH, che agisce facendo sì che la notte venga prodotta circa la metà della quantità di urina che viene prodotta di giorno. Ebbene si è visto che alcuni bambini enuretici hanno inizialmente bassi livelli di questo ormone, e che questi tendono a normalizzarsi in ritardo rispetto agli altri bambini.

Entrambi i meccanismi possono essere presenti e prevalere in misura variabile da bambino a bambino.

1. 1. Secondaria: il bambino, dopo avere raggiunto il controllo della vescica per almeno 6 mesi, ha ripreso a fare la pipì a letto. Può dipendere da particolari situazioni emotive e stressanti (ad esempio la nascita di un fratellino, l’inserimento a scuola, tensioni familiari…).
   2. Sintomatica: in questo caso l’enuresi compare come conseguenza di una malattia ad esempio un’infezione urinaria o in casi molto più rari diabete mellito, epilessia ecc.

3. Esistono bambini più predisposti?

In età pediatrica vi è una prevalenza nel sesso maschile, ma tale differenza scompare in età adulta. La caratteristica di avere un sonno molto profondo è comune ai bimbi enuretici. E’ stata inoltre dimostrata l’ ereditarietà: se infatti uno dei genitori è stato enuretico da bambino, il rischio che anche il figlio ne sia affetto è aumentato.

4. Quando iniziare a fare qualcosa?

Come detto l’enuresi diventa un problema dopo i cinque – sei anni (per la precisione 5 nella femmina e 6 nel maschio), ma l’età più giusta per prendere in considerazione un trattamento è dopo i 7 anni. Può essere opportuno ricorrere al trattamento anche di quei bambini che, pur non presentando il problema frequentemente, avvertono un significativo disagio soggettivo e compromissione delle normali attività di socializzazione.

5. Il problema riguarda solo la notte o possono essere presenti altri sintomi di giorno?

Nella maggior parte dei casi il bambino ha problemi solo la notte, ma spesso sono presenti sintomi urinari anche di giorno: aspetta l’ultimo istante per andare a fare la pipì, bagna le mutandine, urina troppo spesso o troppo raramente, non svuota completamente la vescica, si accovaccia e stringe le gambine per trattenere la pipì ecc.

6. Quali sono le terapie?

Prima di decidere quale terapia sia più corretta per il bambino occorre considerare che l’enuresi è un fenomeno che si risolve, nella quasi totalità dei casi, spontaneamente. Gli interventi che vengono attuati sono tesi ad accelerare la maturazione del controllo della vescica e/o a ridurre il volume totale di liquidi che arrivano alla vescica durante la notte. Il fine è quello di permettere al bimbo di condurre una vita normale affinché non debba per esempio rinunciare ad occasioni quali campeggi, gite scolastiche, soggiorni in casa di amici, e di evitare che il bambino possa manifestare un disagio a livello psicologico. La terapia può essere di 2 tipi, farmacologica o comportamentale: sta al medico decidere quale sia più adatta al singolo paziente.

• • Farmaci:
    • In casi selezionati si può ricorrere alla desmopressina (DDAVP, una sostanza simile all’ormone antidiuretico naturale ADH). Va somministrata in compresse, la sera, mentre la formulazione in spray nasale, usata in passato, non è più indicata in questo disturbo. La DDAVP permette di abbassare la produzione di urina da parte del rene e quindi di ridurre il rischio di perdita involontaria di pipì. Fondamentale è che alla medicina si accompagni una ridotta o nulla assunzione di liquidi la sera (da almeno 1 ora prima fino a 8 ore dopo l’assunzione della compressa). Non bere durante la notte!
    • Se il problema si verifica anche di giorno possono essere utili i farmaci anticolinergici che aumentano la capacità di contenere l’urina nella vescica. È inoltre necessaria una rieducazione del bambino ad un corretto svuotamento della vescica.
      Altri farmaci sono usati più raramente.
  • Tecniche comportamentali:
    • sistemi di allarme: in pratica quando il bimbo va a dormire viene collegato a un piccolo apparecchio a pila. Appena inizia l’emissione incontrollata di urina si ha l’attivazione di una suoneria che sveglia il bambino che può così completare la minzione in bagno. Si ha in tal modo un apprendimento graduale della continenza notturna. Fondamentale è in questo caso naturalmente la collaborazione del bambino.

7. Se il bambino presenta disturbi anche di giorno occorre fare altro?

In caso di frequenti sintomi diurni associati è opportuno procedere a quella che viene chiamata “rieducazione minzionale”, una specie di ginnastica per abituare la vescica a svuotarsi nei tempi e modi corretti. Analogamente si dovrà risolvere una eventuale stitichezza se associata.

• • Utile è che il medico spieghi al bambino, magari aiutandosi con un disegno, cosa sono i reni e le vie urinarie, come è fatta la vescica e come avviene il suo svuotamento: è infatti di grande aiuto al bambino rendersi conto di cosa accade dentro il suo corpo.
  • Spiegare al bambino che non appena sente il bisogno di fare pipì deve andare in bagno e, se come il più delle volte accade si rifiuta, programmare almeno 6 momenti della giornata in cui portarvelo.
  • A volte è utile abituarlo a gestire il suo bisogno contando fino a 10 prima di iniziare a urinare. Questo lo aiuta a prendere coscienza della propria capacità di controllare lo stimolo.
  • Invitarlo a svuotare completamente la vescica: non accontentarsi di poche quantità di urina. Molte volte il bimbo pensa di avere esaurito la minzione rapidamente e dopo la prima “spinta”: invitarlo invece a non avere fretta e ad aspettare che tutta la pipì sia uscita. Spiegargli che più che spingere durante la minzione, è utile rilassarsi e la pipì “verrà da sola”. Quando la minzione è stata completata invitarlo a un’altra piccola”spinta”.
    Quindi: piccola spinta, rilassamento con fuoriuscita pressoché completa, un’altra piccola spinta, svuotamento!
  • Per le femmine è importante urinare a gambe ben aperte senza mutandine o con queste ben abbassate.
  • Abituare il bimbo ad effettuare ogni giorno minzioni corrette per favorire il controllo della vescica.

8. Quali sono le cose che un genitore deve curare particolarmente?

• • Il bambino non va mai sgridato: è dimostrato che il rimprovero aggrava la situazione, mentre un atteggiamento comprensivo la migliora.
  • Nel caso che anche i genitori abbiano sofferto di enuresi, comunicarlo al bambino può avere per lui un effetto rassicurante. Infatti il sapere che anche il papà o la mamma hanno avuto lo stesso problema e lo hanno superato è per lui di conforto e aiuta la guarigione.
  • Svegliare la notte il bambino per farlo urinare non solo non serve a nulla ma può essere controproducente ed avere una valenza punitiva: meglio mettere un pannolino.
  • Sapere riconoscere gli eventuali sintomi diurni associati e riferirli al medico: attuare eventualmente con attenzione la rieducazione minzionale.
  • In ogni caso abituare il bambino a bere poco la sera per non aumentare il volume di urina nella vescica.
  • Controllare che prima di andare a letto il bambino svuoti completamente la vescica.

Bibliografia
Bartolozzi Guglielmi, Pediatria, Masson Ed. 1998, pp.835-8
Chiozza L. et al., Medico e Bambino 1994; 13:270-6
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Peratoner L., Medico e Bambino 1999; 18:623-5
De Gennaro M., Congresso Nazionale della Società Italiana di Urodinamica, 2004

© 2004-2007, Dr. Stefano Gorini